( 会 員 申 込 書 兼 会 員 変 更 届)

 

 

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( 申 込 年 月 日 )        ( 有 効 期 限 )       ( 区 分 〜 登 録 )     申込月日は枠外左の日付けを続けて入れてください。  

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悩   み

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性   別

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女 性

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会  員

種  別


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ふ り
が な

(カタカナ)

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西   暦

生年月日

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バ    ス

ワ  ー  ド

(10字以内)

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T  E  L

N    o

-- --

F  A  X

N   o

-- --

* 

連  絡

方  法

* 

メ−ル・
ア ド レ ス

(最初用)
(確認用)

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職業と
年 収

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S 区 分(知らせ度)

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郵   便

番   号

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住   所

都府県名

市区町村

  

丁目・番地

方 書・ビル名

 

 

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[入力のご説明]                                                       相談条件を入力する

 

               (1) 申込区分の登録の時は全項目を入力してください。                        (6) 退会は、会員No、会員名、パスワ-ドを全て入力してください。

                  変更、退会の時は必要項目だけを入力してください。                       (7)相談中、又は、相談前でも、訴訟の相談は退会になります。

               (2)「下向の矢印枠」 の所はどれかを選んでください。                         (8) S区分は相談を知られたくないことを示す区分です。

               (3) ボタンの所は1つだけを押してください。                               (9) Tel-No、Fax-No、郵便番号は「--」はいりません。

               (4) メ−ル・アドレスは二つとも正しく入力してください。                       (10) 海外在住の方は県名の最後に国名があります。

               (5) パスワ−ド大切ですので、間違いないように管理してください。                  市区町村の所に州、省を入力してください